Лечение «синдрома раздраженного кишечника»

Синдром раздражённого кишечника (СРК) – это хроническое расстройство неизвестной этиологии, характеризующееся нарушениями опорожнения кишечника, эпизодами абдоминальной боли и дискомфорта.

СРК является многофакторным заболеванием, в основе которого лежит нарушение взаимодействия в системе «головной мозг – кишка», приводящее к нарушению нервной и гуморальной регуляции двигательной функции кишечника и развитию висцеральной гиперчувствительности рецепторов толстой кишки к растяжению.

СРК остается серьезной медико-социальной проблемой в индустриально развитых странах. В США СРК страдает более 22% населения, а на пациентов с этим расстройством приходится 28% всех визитов к гастроэнтерологам.

Причины и механизм развития. Патогенетическая модель развития СРК в упрощённом виде может быть представлена следующим образом. Под воздействием различных факторов (наследственность, хронические физические перегрузки, нарушение деятельности центральной и вегетативной нервной систем, недостаток балластных веществ в питании, нарушение кишечной микрофлоры и кишечные инфекции, социальные и эмоциональные факторы, психические нарушения, нарушение всасывания) происходит изменение кишечной моторики и чувствительности к нейрогуморальной и механической стимуляции. Диагнозы «дисбактериоз кишечника» и «хронический спастический колит» не являются синонимами СРК, т.к. у больных с СРК не находят клинически значимых специфических изменений кишечной флоры или характерной воспалительной реакции слизистой оболочки.

Различают 3 клинических варианта СРК:

Вариант с преобладающими болями в животе и метеоризмом;

Вариант с преобладающей диареей;

Вариант с преобладающим запором.

Выделение вариантов СРК важно с практической точки зрения, т.к. определяет выбор лечения. Однако такое деление условно, поскольку у половины больных наблюдается высокая частота сочетания различных симптомов и трансформация одной формы СРК в другую (например, при смене запоров поносами и наоборот), что затрудняет определение доминирующего проявления болезни.

Специфической симптоматики СРК не существует.

Характерным для СРК является наличие абдоминальной боли в сочетании с диареей или запорами. Боль в животе может быть различной интенсивности, локализуется, как правило, внизу живота, хотя может отмечаться и в других его отделах, чаще – резкие, схваткообразные, усиливающиеся при эмоциях, сразу после еды (гастроцекальный рефлекс), через несколько часов после приема пищи, содержащей жиры, копчености, на фоне нервного и физического переутомления. Боль уменьшается обычно после акта дефекации или отхождения газов и, что очень важно, не беспокоит в ночное время. Наряду с болями пациенты нередко отмечают изменения частоты стула: патологическим считается стул более трех раз в день и менее трех раз в неделю. У больных с СРК могут также наблюдаться изменения формы и консистенции кала, появление слизи в кале. Обширный перечень симптомов, обусловленных нарушением пассажа по кишечнику и нарушением акта дефекации, является ведущим в длинном изложении жалоб больными СРК. Переносимость клетчатки во многом зависит от психоэмоционального состояния, от наличия симптома бродильной диспепсии, ассоциированного со степенью лактазной недостаточности, секреторной функции желудка, поджелудочной железы, печени.

Абдоминальная боль (боль в животе) – обязательная составная часть клиники СРК.
Внекишечными симптомами при СРК являются:

-неврологические и вегетативные расстройства – мигрень, боли в поясничной области, ком в горле, сонливость, бессоница, различные виды дизурии, дисменорея, импотенция и др. – у 50% больных;

-функциональные расстройства других органов пищеварения – тяжесть в эпигастрии, тошнота, отрыжка, рвота, боли в правом подреберье и др. – у 80% пациентов;

-психопатологические расстройства – депрессии, синдром тревоги, фобии, истерии, панические атаки, ипохондрия и др. – у 75% больных.

Диагностика СРК является «диагнозом исключения». То есть, для постановки такого диагноза необходимо исключить другую органическую или функциональную патологию ЖКТ.

Процесс диагностики СРК имеет несколько этапов.

Сначала ставится предварительный диагноз с выделением доминирующего симптома и соответственно его клинической формы. Затем исключаются симптомы «тревоги» и проводится дифференциальный диагноз, завершается скрининг органического заболевания при выполнении оптимума диагностических тестов, который включает клинический и биохимический анализы крови, копрологическое исследование с анализом кала на яйца глистов и цисты лямблий, ЭГДС, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, сигмо– или колоноскопию и ирригоскопию.

После верификации диагноза назначают первичный курс лечения, по результатам которого вновь обращаются к оценке диагноза. При эффективности лечения может быть выставлен окончательный диагноз СРК, при неэффективности – проводится дополнительное обследование.

При болевой форме наибольшую ценность могут иметь такие диагностические тесты, как серийная энтерография, интестинальная манометрия, баллонно–дилатационный тест ( метод определения висцеральной гиперчувствительсти- обнаружение аггравированного моторного ответа кишечника на прием пищи, характеризующийся ранними групповыми сокращениями); при диарейной – лактозотолерантный тест, аспирация содержимого тонкой кишки для исследования бактериальной флоры; при запорах – радиоизотопное исследование транзита, изучение аноректальных функций и др.
В настоящее время не вызывает сомнений факт, что при СРК как тонкая, так и толстая кишка проявляют повышенную реактивность в отношении различных стимулов, включая лекарственные препараты, стресс, баллонное растяжение и даже еду.

Врач должен знакомить пациентов с особенностями прогноза болезни, что будет улучшать их психосоциальную адаптацию.

При первой консультации с больным обсуждают индивидуальные привычки питания, которые сами по себе могут вызывать хронические симптомы СРК.

Ключевыми моментами терапии являются обучение пациента и использование препаратов в соответствии с симптоматикой.

Лечение СРК складывается из воздействия на психоэмоциональную сферу человека (психоэмоциональная адаптация); балансированного питания с преобладанием продуктов, содержащих пищевые волокна; диету исключения, не содержащую кофеин, лактозу, фруктозу, сорбитол, уксус, алкоголь, перец, копчености, а также продукты, вызывающие чрезмерное газообразование; традиционно больным с преобладающими запорами рекомендуют придерживаться растительной диеты, повышения физической активности и специфическую медикаментозную терапию в зависимости от клинического варианта заболевания от преобладания симптомов – уменьшение абдоминальной боли (спазмолитики), диареи( препараты замедляющие продвижение каловых масс, адсорбирующие препараты, обволакивающие средства) или запоров (если обогащение рациона питания балластными веществами оказывается недостаточным, прибегают к назначению осмотических слабительных, среди которых хорошо зарекомендовали себя лактулоза, и макроголь 4000).

Постановки очистительных клизм следует, по возможности, избегать!!! поскольку, механически возбуждая парасимпатический рецепторный аппарат дистального отдела толстой кишки, они способствуют повышению давления в ее полости, что может провоцировать спазм, боль и увеличение секреции.

Необходимо уметь правильно оценить психическое состояние больных. Нередко приходится проводить консультации с психиатрами, невропатологами, вегетологами для постановки диагноза и подбора адекватной психотропной терапии.

Прогноз заболевания благоприятный.

-течение болезни хроническое, рецидивирующее, но не прогрессирующее.

-СРК не осложняется кровотечением, перфорацией, стриктурами, свищами, кишечной непроходимостью, синдромом мальабсорбции.

-риск развития воспалительных заболеваний кишечника и колоректального рака у больных СРК такой же, как в общей популяции. Это определяет тактику наблюдения пациентов и отсутствие необходимости в более частых колоноскопиях.

-прогноз жизни при СРК благоприятный.